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我認為只是原保險契約的轉換,為什麼保險公司卻說是另一個新的契約?
更新日期:2019-08-30

申請人怎麼說…

小婷在90年7月間向保險公司投保A住院醫療保險附約(原附約),之後因為保險公司推出給付條件更好的保障內容,所以小婷在103年1月28日申請變更契約內容,將原附約更改為給付條件更好的B住院醫療健康保險附約(新附約)來接續原本的A住院醫療保險附約。

 

103年1月初小婷經診斷患有漏斗胸,並在104年5月底進行手術。出院後,小婷向保險公司申請醫療保險金,卻遭保險公司以小婷的漏斗胸是保前疾病為由而拒絕理賠。小婷認為,新附約是變更原附約的給付條件續保而來,從90年訂立原附約至今契約都一直持續有效,所以被診斷出患有漏斗胸及進行手術時都是在保險契約的保障期間內才對。保險公司忽視小婷申請變更原附約的真意而逕作不利於小婷的解釋,進而拒絕給付醫療保險金,實在不合理。

 

保險公司怎麼說…

小婷在90年7月間投保原附約(商品代號A),保險金限額為「計畫二」,103年1月28日小婷自行委由保險經紀人阿福辦理終止原附約,另再以小婷為被保險人訂立新附約(商品代號B),保險金限額為「計畫三」。原附約及新附約雖然都屬於健康保險,但二者保障範圍及精算基礎並不相同,因此使用不同的契約名稱來區隔。小婷委請阿福辦理終止原附約並附加新附約,現在卻又主張新附約應該視為原附約的延續,這與先前雙方合致成立新附約的意思表示已有所出入。因此,不能只因為小婷片面曲解新附約為變更給付條件之續保,就認為新附約是原附約的延續。

 

另外,新附約所稱之「疾病」是指被保險人自附約生效日起30日以後所發生的疾病,而小婷在訂立新附約之前就已經被診斷患有漏斗胸,依據保單條款自然不屬於新附約所稱的「疾病」;也就是說,對於小婷而言並沒有發生保險事故。而小婷委任的保險經紀人阿福為專業的保險從業人員,並曾協助小婷規劃商品、投保相關附約,應可認為小婷對於新附約條款及相關權益都有充分的理解了。

 

評議委員會怎麼說…

  • 一、保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意,不能拘泥於所使用的文字。有疑義的時候,依法應該以作有利於被保險人的解釋為原則。但是,如果契約文字已經表示當事人的真意而不需要再另外探求的話,就不能捨棄契約文字而再作其他錯誤的解釋。
  • 二、小婷的保險經紀人阿福在103年1月填具保險單契約內容變更申請書,並自行書寫「等新附約核保完成,原附約同時取消」等文字,文義具體明確,並沒有疑義。
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判斷理由說給您聽…

  • 一、保險契約的解釋應該探求契約當事人的真意,不能拘泥於所使用的文字。有疑義的時候,依據保險法第54條第2項的規定,固然以作有利於被保險人的解釋為原則。但是,如果契約文字已經表示當事人的真意而不需要再另外探求的話,就不能捨棄契約文字而再作其他錯誤的解釋(參照最高法院106年台上字第1945號民事判決)。
  • 二、小婷委請保險經紀人阿福代理小婷與保險公司洽談簽訂保險契約。阿福在103年1月填具保險單契約內容變更申請書,並且在申請書上自行書寫「等新附約核保完成,原附約同時取消」等文字。這段文字是說等到新附約核保完成後,原附約就終止,文義具體明確,並沒有疑義,自然不能另外探求再作其他錯誤的解釋。而且這段文字屬於定型化契約中的個別磋商條款,是小婷的代理人阿福本於自由意志與保險公司進行磋商,相較於定型化契約條款來說,更能夠呈現出當事人的真意。
  • 三、此外,嗣後保險公司寄發的契約變更批註也載明:「本公司同意小婷A住院醫療保險附約取消附約的申請,並自103年1月28日午夜12時起生效。本公司同意小婷B住院醫療健康保險附約增加附約之申請,並自103年1月28日午夜12時起生效。」而小婷及阿福自收到契約變更批註以來從來沒有爭執過內容,自然應該受到拘束。因此,從103年1月28日午夜12時起,小婷的原附約終止、新附約生效,並沒有疑義。
  • 四、依據新附約條款的約定,所謂「疾病」是指被保險人自附約生效日起30日以後所發生的疾病。而由於小婷是在103年1月初被診斷患有漏斗胸,該疾病是在新附約訂立前所發生,所以並不是新附約的承保範圍,而原附約在小婷104年5月進行手術前也已經終止,因此小婷請求保險公司給付醫療保險金,為無理由。

 

 

參考法令…

  • 保險法第54條第2項:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」


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